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Você já precisou realizar um tratamento, mas o seu plano de saúde não contava com profissional capacitado, então você precisou pagar por um de forma particular? Prejuízo na certa, não é? Mas para que o consumidor não perca dinheiro, o plano de saúde irá cobrir seu atendimento. Esse movimento nós chamamos de reembolso do plano de saúde.

Mas como funciona o reembolso do plano de saúde? E quando utilizá-lo? Nós vamos explicar todos os detalhes para você ficar bem informado. Boa leitura!

Como funciona o reembolso do plano de saúde?

O reembolso corresponde à possibilidade de um beneficiário consultar com especialistas fora da cobertura do plano de saúde. Nessas ocasiões, o procedimento é realizado por médicos conhecidos pelo cliente ou com outros conforme necessidade. Assim, o valor solicitado pelo usuário será pago pelo convênio para cobrir as despesas médicas.

Sabemos que os planos de saúde contam com serviços um tanto quanto limitados, como hospitais, médicos e laboratórios que, muitas vezes, não são essenciais para um determinado tipo de situação. Esse quadro pode provocar situações que a própria cobertura não resolve. Vamos a elas:

Em casos de emergência:

Quando implica em problemas graves, como risco de vida em acidentes ou durante a fase gestacional, por exemplo.

O artigo 12, inciso VI, da lei 9686/98 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) garante a qualquer beneficiário o direito de restituição de pagamento com despesas médicas e hospitalares dentro dos valores estabelecidos na tabela de serviços do contrato.

Cobertura regional ou nacional:

Acontece quando não há médico ou hospital na região onde se encontra o associado. Por exemplo, o funcionário de uma empresa viaja a trabalho a um município com poucos habitantes e sofre um acidente no qual vai passar por um tratamento delicado.

No entanto, naquele momento não dispõe de um serviço médico dentro do convênio de origem. Desse modo, ele é obrigado a se consultar com algum profissional particular.

Cobertura local:
Na hipótese de que médicos, hospitais ou clínicas, embora credenciados, se recuse a atender o paciente, seja pela gravidade da situação ou por não dispor de recursos hábeis naquele momento. Outra situação é quando o paciente não conta com acesso a esses fatores na localidade, como já vimos anteriormente.

O único momento em que não há permissão para reembolsar o associado é em atendimentos eletivos, ou seja, os que não tem caráter emergencial ou fora dos quesitos estabelecidos pela ANS.

Obs.: Vale ressaltar que existem prazos máximos para qualquer operadora atender um paciente nessas situações as quais vimos acima. O período exigido consta na resolução normativa 259, da ANS.

Qual o prazo para pedir o reembolso do plano de saúde?

O usuário que requisitar o reembolso do plano de saúde precisa estar atento ao prazo determinado pela operadora, de no máximo 30 dias.

Para dar entrada ao processo de reembolso de plano de saúde, é preciso ficar atento aos seguintes documentos:

Consultas: recibo ou nota fiscal. Importante solicitar a discriminação da especialidade do médico, em vista de que os valores podem ser diferentes conforme o tipo de profissional;
Exames: solicitação do médico e nota fiscal original;
Cirurgias: relatório do cirurgião, cópia do boletim anestésico e comprovantes originais de pagamento;
Internações: relatório médico, fatura hospitalar detalhada e documento original fiscal de pagamento;
Procedimentos: recibo ou nota fiscal original, e relatório médico comprovando o procedimento. Caso tenha obtido anestesia, deve apresentar cópia do boletim anestésico;
Remoção: nota fiscal, relatório fundamentado do médico assistente onde consta o diagnóstico e tipo de remoção necessária, além da análise da perícia médica do Pró-Saúde.
Obs.: O usuário pode ficar no prejuízo se gastar mais com as despesas do que o plano pago em um atendimento.

Como reclamar sobre a falta de reembolso do plano de saúde?

O reembolso do plano de saúde pode ser recusado por uma operadora de saúde, mas não é por isso que você vai ficar em desvantagem, não é?

Como você realizou os procedimentos corretamente, as operadoras de saúde não podem negar o seu pedido, a menos que haja inconsistência em todo o decorrer. Caso não, a primeira atitude a ser tomada é conversar diretamente com a operadora para esclarecer todas as dúvidas e reavaliar a situação para que seja resolvida em tempo mínimo.

Se a operadora continuar recusando o reembolso do plano de saúde, a reclamação deve ser levada para os cuidados da ANS. A agência reguladora tem todas as regras estabelecidas e provavelmente o ajudará. Mas como nem todos os movimentos são feitos com queremos, a terceira possibilidade é solicitar uma reparação por dano material através de um pedido de liminar por via judicial.

Fonte: Digilandia

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